Khi tham gia bảo hiểm, ai cũng mong đến lúc cần sẽ được chi trả quyền lợi nhanh chóng và đầy đủ. Tuy nhiên, thực tế có không ít trường hợp công ty bảo hiểm từ chối bồi thường khiến khách hàng bối rối, thậm chí mất niềm tin.
Là người tư vấn cũng là một khách hàng, tôi hiểu cảm giác đó và muốn chia sẻ với bạn 4 nguyên nhân phổ biến khiến hồ sơ bồi thường bị từ chối – kèm theo cách phòng tránh để bạn yên tâm nhận quyền lợi khi cần.
Nguyên nhân công ty bảo hiểm từ chối chi trả thường không phải là “trò may rủi” hay công ty bảo hiểm lừa đảo mà là do hợp đồng, quy trình hoặc thông tin ban đầu chưa đúng. Hiểu rõ từng lý do sẽ giúp bạn chuẩn bị hợp đồng, hồ sơ và hành xử hợp lý — giảm rủi ro bị từ chối khi cần.
1/ Nguyên nhân nằm trong điều khoản loại trừ
Các hợp đồng bảo hiểm đều có phần điều khoản loại trừ — liệt kê những sự kiện, bệnh lý hoặc tình huống mà công ty sẽ không chi trả. Đây là cơ sở pháp lý để công ty bảo hiểm từ chối khi sự kiện của khách hàng rơi vào danh sách này.
Các điều khoản loại trừ từ chối chi trả thường gặp như:
- Nha khoa, thai sản, bệnh bẩm sinh hoặc bệnh di truyền.
- Các bệnh được ghi rõ trong phụ lục hợp đồng.
- Tai nạn khi có nồng độ cồn vượt mức cho phép.
- Tự tự trong thời gian 2 năm đầu mua bảo hiểm.
…
Ví dụ cụ thể như:
- Hợp đồng ghi rõ không chi trả nha khoa cho các dịch vụ thẩm mỹ răng → bạn bị từ chối khi yêu cầu bồi thường chi phí bọc răng sứ.
- Bị từ chối chi trả khi yêu cầu viện phí do thai sản nếu sản phẩm bạn mua trong hợp đồng không bao gồm quyền lợi thai sản.
Cách tránh
- Đọc kỹ mục loại trừ trước khi ký.
- Nếu điều khoản khó hiểu, yêu cầu tư vấn viên giải thích từng trường hợp bằng văn bản.
- Nếu cần quyền lợi (ví dụ thai sản, nha khoa), chọn sản phẩm có bao gồm hoặc mua thêm quyền lợi bổ sung.
2. Không đúng định nghĩa trong hợp đồng
Các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ dùng định nghĩa rất cụ thể cho một quyền lợi
ví dụ định nghĩa “nội trú”, định nghĩa “bệnh hiểm nghèo”, định nghĩa “tai nạn”,…
Nếu sự kiện xảy ra nhưng không khớp với định nghĩa, công ty có thể từ chối.
Ví dụ:
- Trong hợp đồng bảo hiểm Generali định nghĩa rõ ràng: Nằm viện là khi Người được bảo hiểm nhập viện điều trị nội trú qua đêm và liên tục ít nhất 12 giờ cho Bệnh hoặc Thương tích tại Cơ sở y tế do Bác sĩ chỉ định là cần thiết và hợp lý về mặt y khoa.
Nếu khách hàng điều trị tại bệnh viện ban ngày, dù nằm đủ 12 tiếng nhưng không qua đêm thì sẽ không thỏa điều kiện nằm viện trong hợp đồng bảo hiểm thì sẽ bị từ chối chi trả.
Mỗi công ty có định nghĩa nằm viện giống hoặc khác nhau vì thế bạn cần xem kĩ trong hợp đồng bảo hiểm của mình.
Cách tránh
- Đọc kỹ hợp đồng về các định nghĩa quan trọng
- Trước khi điều trị, hỏi tư vấn viên xem cơ sở y tế bạn chọn có được chấp nhận không.
- Nếu điều trị theo phác đồ ngoại trú, kiểm tra xem sản phẩm có chi trả cho dịch vụ đó không.
3. Kê khai thiếu hoặc sai thông tin
Kê khai không trung thực hoặc thiếu thông tin y tế, nghề nghiệp, thói quen nguy cơ (ví dụ hút thuốc, nghề có rủi ro cao) là nguyên nhân hàng đầu khiến công ty hủy hợp đồng hoặc từ chối bồi thường.
Ví dụ cụ thể
- Người mua quên khai tiền sử bệnh tim 5 năm trước → khi yêu cầu bồi thường cho biến chứng tim, công ty phát hiện thông tin bị che giấu và từ chối.
- Khai nghề văn phòng nhưng thực tế làm lái xe công nghệ có rủi ro → Khi sự kiện xảy ra công ty sẽ từ chối vì kê khai nghề nghiệp ban đầu Khách hàng đã không trung thực (Nhóm nghề nghiệp có ảnh hưởng đến phí bảo hiểm, quyền lợi và công ty bảo hiểm có thể từ chối bán với khách hàng).
Cách tránh
- Khai trung thực và đầy đủ mọi bệnh lý, triệu chứng và nghề nghiệp khi mua bảo hiểm.
- Nếu không nhớ rõ, kiểm tra hồ sơ y tế trước khi khai và nếu bạn phát hiện đã khai thiếu hoặc sai sau khi hợp đồng có hiệu lực, chủ động thông báo để điều chỉnh — tốt hơn để công ty biết trước một rủi ro có thể xảy ra.
4. Ngoài phạm vi bảo hiểm (thời gian chờ, hạn mức, hồ sơ)
Một số trường hợp không bị loại trừ nhưng vẫn không được chi trả vì: sự kiện xảy ra trong thời gian chờ, chi phí vượt hạn mức quyền lợi, hoặc hồ sơ không nộp đúng hạn/thiếu chứng từ.
Ví dụ cụ thể
- Bệnh phát sinh trong thời gian chờ 30 ngày kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực → không được chi trả.
- Hạn mức chi trả cho một đợt có phẫu thuật là 75 triệu nhưng chi phí thực tế là 100 triệu cho đợt điều trị đó → phần vượt sẽ do khách hàng tự chịu.
- Hồ sơ bồi thường nộp sau hạn 30 ngày quy định hoặc mất biên bản điều trị quan trọng → hồ sơ bị kẹt hoặc từ chối.
Cách tránh
- Biết rõ thời gian chờ cho từng quyền lợi (thường có với bệnh liên quan tới thai sản, bệnh đã có trước khi mua, bệnh đặc thù).
- Kiểm tra hạn mức và tỷ lệ chi trả trước khi điều trị.
- Chuẩn bị hồ sơ đầy đủ: giấy xuất viện, chẩn đoán, hóa đơn, phiếu xét nghiệm — và nộp đúng hạn.
Checklist — Việc cần làm để tránh từ chối bồi thường
- Đọc kỹ hợp đồng, chú ý: điều khoản loại trừ, định nghĩa, thời gian chờ, hạn mức.
- Kê khai trung thực ngay từ đầu.
- Giữ mọi giấy tờ y tế, hóa đơn, kết quả xét nghiệm và biên bản xuất viện.
- Trước điều trị lớn, hỏi tư vấn viên: “Quyền lợi này có được chi trả không?” và xin xác nhận bằng văn bản nếu cần.
- Thanh toán phí đúng hạn để hợp đồng luôn hiệu lực.
Nếu hồ sơ của bạn bị từ chối — các bước tiếp theo (thân thiện, thực tế)
- Yêu cầu công ty bảo hiểm gửi thư từ chối bằng văn bản, nêu rõ lý do cụ thể.
- Đọc kỹ lý do từ chối, đối chiếu với hợp đồng của bạn.
- Nếu thấy thiếu chứng cứ, bổ sung hồ sơ (phiếu xét nghiệm, giải trình bác sĩ, biên lai).
- Nếu cho rằng bị từ chối sai, yêu cầu khiếu nại nội bộ và theo dõi tiến trình.
- Nếu vẫn bất đồng, bạn có thể xin ý kiến tư vấn pháp lý hoặc báo cáo tới cơ quan giám sát bảo hiểm tại nước bạn (tuỳ trường hợp).
Ghi nhớ: giữ mọi bằng chứng liên lạc, email và biên lai — rất hữu ích khi khiếu nại.
Hầu hết lý do công ty bảo hiểm từ chối bồi thường đều có lí do cụ thể. Bảo hiểm là công cụ bảo vệ — nhưng để nó hoạt động hiệu quả, chúng ta cần hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ từ đầu.
Nếu bạn muốn, tôi sẵn sàng giúp bạn:
- Review nhanh hợp đồng để kiểm tra các rủi ro bị từ chối;
- Hướng dẫn chuẩn bị hồ sơ bồi thường;
- So sánh sản phẩm để chọn quyền lợi phù hợp với nhu cầu.
👉 Nhắn cho tôi (Phượng) nếu có bất cứ thắc mắc nào, tôi sẽ hỗ trợ review miễn phí.
